Operadores de plano de saúde, que se negaram a cobrir uma cirurgia cardíaca urgente a um paciente com quadro grave, tiveram a condenação mantida pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT). A negativa foi considerada abusiva pelo colegiado, gerando indenização por danos morais, reembolso de despesas e multa por descumprimento de ordem judicial.
O paciente em questão é portador de estenose aórtica grave, que dificulta a saída de sangue do coração, e apresentava diversas comorbidades, além de contraindicação expressa para cirurgia convencional de peito aberto. Os médicos indicaram, então, o procedimento conhecido como TAVI (Implante transcateter de prótese valvar aórtica), considerado a única opção viável.
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As operadoras negaram a cobertura do valor da cirurgia sob o argumento de que não teriam sido preenchidos todos os critérios técnicos previstos em diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o caso, o Tribunal entendeu que a recusa foi abusiva. Embora o procedimento esteja previsto no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada, a Câmara considerou que a urgência do quadro clínico e a prescrição médica expressa afastam uma interpretação meramente formal das diretrizes.
Para o colegiado, o plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do tratamento, sobretudo quando a negativa coloca em risco a vida do paciente.
Como a cirurgia só foi realizada após o paciente custear parte do procedimento com recursos próprios, a decisão manteve as seguintes determinações:
– indenização por danos morais de R$ 10 mil;
– restituição de R$ 12.584,02 referentes a despesas médicas;
– multa de R$ 8 mil pelo descumprimento da ordem judicial que havia determinado o custeio da cirurgia.
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