Uma paciente que sofre com dores crônicas na coluna conseguiu na Justiça de Mato Grosso uma decisão que obrigou uma operadora de plano de saúde a pagar sua cirurgia de mamoplastia redutora. Os magistrados consideraram cobertura do plano é obrigatória para procedimentos não listados no rol quando há prescrição médica.
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A decisão ocorreu durante o julgamento de recurso de apelação cível pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), no dia 17 de dezembro de 2024.
A mulher diagnosticada com hipertrofia mamária de grau II a III e dorsalgia crônica recorreu à justiça para que o seu plano de saúde garantisse a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora. Na ocasião, a operadora de saúde negou a solicitação sob a alegação de ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Após o pedido ser negado em 1ª instância, a autora pediu reformulação da sentença em recurso de apelação cível. A autora reforçou que a indicação de cirurgia foi prescrita por um médico, que a avaliou como necessária para a resolução de seu quadro clínico. Dentre os problemas apresentados pela falta do procedimento estão: quadro de dorsalgia crônica, inibição social, dores nas costas e liberação do traumato, apresentando gigantomastia.
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Marcos Regenold Fernandes, destacou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme a Lei n.º 14.454/2022. Desta forma, a regulamentação funciona como referência básica para os contratos de plano de saúde.
“A cobertura é obrigatória para procedimentos não listados no rol quando demonstrada a eficácia científica e sua prescrição médica para fins terapêuticos. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS se revela abusiva quando a cirurgia, como no caso, é necessária para tratar a saúde da paciente e não possui caráter meramente estético”.
O relator também observou que os documentos apresentados (relatórios de médicos ortopedistas e cirurgiões) atestam a dorsalgia crônica. Apontou que a usuária do plano passou por outros tratamentos sem sucesso na melhora das dores na região dorsal, recomendando o procedimento cirúrgico de redução mamária como última opção para a resolução do quadro clínico.
“Com base nessas premissas, considero abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir a cirurgia de mamoplastia, tendo em vista seu caráter corretivo e funcional, estando comprovada a necessidade do procedimento para a autora/apelante. Diante disso, impõe-se a procedência do pedido autoral, com a consequente reforma da sentença recorrida”, escreveu o magistrado.
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