Um plano de saúde foi condenado a fornecer uma medicação de alto custo para uma criança de 10 anos que sofre de doença respiratória. O processo judicial ocorreu após a operadora negar providenciar o remédio, mesmo com laudo médico. A decisão judicial foi deferida pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT).
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O paciente tem uma rinossinusite crônica com polipose nasal e asma brônquica. O tratamento convencional para a doença respiratória não apresentou melhoras na recuperação da criança. Diante disso, foi prescrito um imunobiológico, o Dupilumabe (Dupixent), essencial para controlar a doença e evitar complicações, que deve ser aplicado a cada 14 dias.
Após procurar o tratamento, no entanto, a família teve o acesso ao medicamento negado. O plano de saúde argumentou que o remédio seria de uso domiciliar e, por isso, não estaria incluído na cobertura obrigatória. Também alegou que o medicamento não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Durante o processo, no entanto, foi constatado que constar na ANS é apenas uma referência mínima, após a Lei nº 14.454/2022. A instituição, portanto, não pode ser um fator para limitar o acesso ao tratamento, desde que haja indicações médicas e comprovação científica.
No processo, foi demonstrado que o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e é indicado para o quadro clínico da criança. O colegiado entendeu que a negativa poderia agravar a saúde da paciente, já que o tratamento é considerado essencial para controlar a doença e evitar complicações.
Os desembargadores também afastaram o argumento de que a aplicação subcutânea caracteriza uso domiciliar. Segundo o entendimento, o fato de o remédio ser aplicado sob a pele não impede que a administração ocorra em ambiente adequado, conforme orientação médica.
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